Диагностика замедления роста плода. Особенности ведения. Стандартизация методов исследования.

30.11.2018
В нашей стране в 2001 г. была осуществлена первая стандартизация допплеровских исследований во второй половине беременности. Тогда было принято решение о минимальном обязательном объеме доплеровского исследования (маточные артерии и артерии пуповины), единых диагностических критериях (значения индекса резистентности) и единой классификации нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока. Прошли годы и в настоящее время общепризнанным фактом стало использование в качестве основного диагностического критерия не ИР (индекса резистентности), а ПИ (пульсационного индекса). ПИ имеет существенные преимущества перед СДО (систоло-диастолическим соотношением) и ИР при оценке КСК в маточных артериях, так как позволяет более точно оценить всю форму кривой кровотока, поскольку в его расчет включена аппаратная оценка усредненной по времени максимальной скорости кровотока.
В настоящее время в акушерской практике доказана клиническая ценность изучения КСК в маточных артериях, артериях пуповины, венозном протоке и средней мозговой артерии плода. Именно эти сосуды рекомендованы ISUOG (Международное Общество Ультразвука в Акушерстве и Гинекологии) для оценки во второй половине беременности.

Одним из обязательных правил изучения маточно–плацентарного кровотока является оценка КСК в обеих маточных артериях. Характерными признаками нарушения кровотока в маточных артериях являются низкие значения диастолической скорости кровотока, которые приводят к повышению численных значений сосудистых индексов. Появление в спектре кровотока маточных артерий дикротической выемки свидетельствует о более глубоких нарушениях маточно-плацентарной гемодинамики и сопровождается сужением просвета спиральных артерий. Важно знать, что патологические КСК характеризуются нестабильностью, в связи с чем численные значения ПИ, полученные в разные дни, могут существенно отличаться друг от друга, но всегда остаются выше нормы.

 В основе механизма, обеспечивающего увеличение маточно-плацентарного кровотока при прогрессировании беременности, лежит снижение преплацентарного сопротивления току крови. Это достигается в ходе инвазии трофобласта в спиральные артерии, в результате чего происходит замещение мышечной и эластической оболочек фибриноидом, и просвет спиральных артерий расширяется. Описанные изменения являются неотъемлемым признаком нормальной беременности и получил название «фибриноидный некроз стенки». Динамические доплеровские исследования показали, что максимальное снижение резистентности маточных артерий происходит к 16-18 неделям. Это означает завершение основных морфологических изменений спиральных артерий и окончательное формирование низкорезистентного кровотока в бассейне маточных артерий. Тем не менее, во второй половине беременности продолжается постепенное снижение резистентности кровотоку в маточных артериях до 36-38 недель. Теперь становится очевидным, что изучение КСК в маточных артериях позволяет судить о состоянии спиральных артерий, патологические изменения в которых являются основными в патогенезе плацентарной недостаточности и преэклампсии.

Допплеровское исследование в сосудах пуповины не составляет большой трудности. КСК в артериях пуповины несут информацию непосредственно о состоянии сосудистого сопротивления плаценты, имеющего большое значение в адекватной оксигенации и питании развивающего плода. К критическим показателям кровотока в системе мать-плацента-плод относят случаи с нулевым и реверсным диастолическим кровотоком в артериях пуповины. Эта ситуация позволяет ввести термин «критическое состояние», так как при обнаружении подобной ситуации в случаях выраженной формы замедления роста плода в течении двух недель наступала антенатальная гибель плода.

Средняя мозговая артерия является наиболее крупной ветвью внутренней сонной артерии. Для диагностики анемии у плода следует использовать численные значения пиковой систолической скорости кровотока, превышающие 1.5 МоМ. Нарушения кровотока в средней мозговой артерии плода в случаях замедления его роста определяются в тех случаях, когда численные значения ПИ составляют менее 5 процентиля нормативных показателей.

В настоящее время в нашей стране используется классификация, предложенная М.В. Медведевым. Согласно этой классификации выделяют три степени тяжести гемодинамических нарушений.

I степень: А - нарушение КСК в маточных артериях при нормальных КСК в артериях пуповины, Б - нарушение КСК в артериях пуповины при нормальных КСК в маточных артериях;
II степень: одновременное нарушение КСК в маточных артериях и артериях пуповины, не достигающее критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток);
III степень: критические нарушения КСК в артериях пуповины (отсутствие или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

При I степени гемодинамических нарушений беременные подлежат динамическому наблюдению с использованием допплерографии, эхографии и кардиотокографии не реже 1 раза в неделю.
При II степени в III триместре наблюдение необходимо проводить не реже 1 раза в 2-3 дня. При присоединении кардиотокографических признаков выраженного страдания плода в сроке более 32 недели необходимо экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. До 32 недель этот вопрос должен решаться индивидуально.
При III степени нарушения кровотока беременные в III триместре подлежат досрочному родоразрешению.

В нашей стране еще достаточно часто используется термины «синдром задержки внутриутробного развития плода», «синдром замедления роста плода», «задержка внутриутробного развития плода», что не соответствует современным понятиям об этом состоянии. Поэтому правильным будет приведение терминологии этого состояния плода к общему международному понятию - замедление роста плода.

Все плоды, при оценке фетометрии которых регистрируется несоответствие сроку беременности, необходимо относить к группе «маленькие для срока беременности». В эту группу входят конституционально маленькие плоды и плоды с замедлением роста, обусловленные в первую очередь плацентарной недостаточностью, в патогенезе которой основное значение имеют гемодинамические нарушения.
В настоящее время плодами с замедлением роста принято считать только тех, у которых наряду с несоответствием размеров сроку беременности регистрируются нарушения кровотока. Таково международное решение, установленное в ходе использования дельфийской методики.

В заключении нужно отметить важность и необходимость наряду с обычным эхографическим исследованием проводить допплерографическое исследование. Кроме того необходимо пользоваться общепринятыми в нашей стране показателями для оценки состояния плода и правильно трактовать его. Ведь от компетентности врача и правильной диагностики зависит правильность дальнейшей акушерской тактики, а в конечном итоге жизнь будущего малыша.

Инна Валерьевна ведет прием по адресу ул. Немировича-Данченко, 169